В Минске 31 марта простились с известным блогером Надеждой Мелешко, которая умерла от онкозаболевания. В своем инстаграме она несколько лет писала о том, как боролась с раком груди. Для белорусов тема онкологии одна из самых болезненных: в 2022-м в стране зафиксирован рост этого заболевания. В связи с этим «Зеркало» расспросило онколога-хирурга (маммолога) Дмитрия Микулича о том, как не пропустить рак, кому стоит делать скрининг и каковы шансы заболеть, если онкодиагноз был у кого-то из родных.
Дмитрий Микулич девять лет работал в лаборатория реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии в РНПЦ в Боровлянах. Сейчас консультант, онколог-хирург частных клиник в Украине и Польше.
«Осматривать грудь нужно раз в месяц с 5-го по 15-й день менструального цикла»
— Рак какой локализации в Беларуси самый распространенный?
— У женщин — рак молочной железы, у мужчин — предстательной железы и легких.
— Есть ощущение, что в последние годы раком стало болеть больше молодых. Катерина Пытлева, Екатерина Водоносова, которые относительно недавно рассказали про свои диагнозы, — молодые женщины.
— Сейчас действительно можно констатировать, что рак у молодых людей выявляется чаще, чем это было еще 10−20 лет назад. Это связано не только с изменением образа жизни человечества, но и с совершенствованием знаний в области онкологии и смежных дисциплин. И все же по статистике пик заболеваемости [всех видов рака] - 70−75 лет. Просто у нас, как правило, нет инстаграм-инфлюенсеров, которым 50 лет и больше и которые рассказывали бы о своем раке. Если бы такие женщины вели свои аккаунты, то истории молодых девушек потерялись бы среди огромного количества историй тех, кто старше.
Все-таки возраст — главный фактор риска.
— Часто бывает так, что у человека ничего не болит, а потом он идет к врачу на плановое обследование — и оказывается, что у него опухоль?
— Как правило, на ранних стадиях опухоли человека никак не беспокоят. Симптомы и боль дают о себе знать позже. Например, при колоректальном раке — это опухоль кишечника, непроходимость появляется обычно на третьей и четвертой стадии. То же и с кровохарканьем при раке легкого.
Или возьмем другой пример: рак молочной железы. Пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 55 лет. В этом возрасте наши женщины чаще всего имеют избыточный вес и большую грудь. В большой груди опухоль до двух сантиметров прощупать крайне сложно. В итоге человек, не замечая проблемы, какое-то время живет обычной жизнью, а опухоль растет.
Кроме того, по моему мнению, у нас люди недостаточно грамотны в вопросах онконастороженности: кто-то, например, ничего не знает об онкологических заболеваниях, проводимых программах скрининга и преимуществах этого исследования. А кто-то банально боится самостоятельно осматривать себя. «Лучше не трогать, — говорят они себе, — а то вдруг что-то найду». В то же время рак груди считается опухолью наружной локализации. Регулярно осматривая грудь, женщина нет-нет, да и заметила бы изменения. А значит, раньше обратилась бы к врачу.
То же с меланомой — это крайне злокачественная пигментная опухоль кожи. Зная правило ABCDE (это характеристика пигментных образований на коже — асимметрия, вертикальный рост, неравномерное окрашивание. — Прим. ред.), мы можем осматривать сами кожу и периодически показываться дерматоонкологу.
— Раз вы затронули тему рака груди, расскажите, как женщинам правильно себя осматривать.
— Осматривать грудь нужно раз в месяц с 5-го по 15-й день менструального цикла. Делать это стоит перед зеркалом, с хорошим светом. Для начала необходимо посмотреть на цвет кожи на груди, чтобы не было покраснений, выпячиваний, узлов, ямочек, изменений структуры кожи — по типу лимонной корочки, асимметрии слева относительно права. Потом нужно выполнить пальпацию. Это когда вы пальцами прощупываете все сектора от периферии груди к центру — соску. Левой рукой ощупываем правую грудь, правой — левую. Если после обследования появилась капелька на соске, то отмечаем: есть выделения. Особое внимание стоит обратить на кровянистые выделения. Заметив их, следует обратиться к специалисту.
Потом точно так же левой рукой забрались в правую подмышку. Посмотрели, прижали мягкие ткани к грудной клетке, потрогали, нет ли там каких-то узелков. Затем то же самое сделали с левой стороной.
— Если женщина, которой, например, 30 лет, ничего не нащупала, но все равно хочет провериться у специалиста, куда ей обращаться? С чего начинать?
— Я всегда говорю своим пациентам, что необходимо выяснить свою наследственность. Узнать, болели ли раком родители, бабушки, дедушки, дяди, тети. Если выяснили, например, что у вашей тети был рак груди, в идеале узнать подробно о ее истории болезни, какое лечение она проходила. Возможно, если она болела в последние десять лет, она делала генетическое исследование.
Собрав эти сведения, нужно идти к онкомаммологу, но не к тому, который близко к дому, а к хорошему. Найти такого специалиста сейчас не проблема. Откройте гугл, почитайте резюме доктора и отзывы на него, посмотрите, где он учился, участвует ли в конференциях. В идеале найти человека с современным взглядом на свою профессию. В случаях, когда у пациента ничего не болит и он хочет провериться, у него нет экстренности, а значит, есть время на поиск.
Можно перед тем как идти к маммологу, сходить на УЗИ, делать его стоит с 6-го по 15-й день менструального цикла. Тогда у специалиста на старте будет больше инструментов, что поможет ему дать какие-то рекомендации. В ином случае он сам отправит вас на маммографию, если она показана.
— А кому она не показана?
— Как правило, это пациентки молодого возраста и женщины с высокой плотностью груди (часто молодые и нерожавшие женщины). У них ткань молочной железы плотная, железистая. Она плохо поддается сканированию рентгеновским лучом. В итоге исследование попросту будет неинформативным.
— А анализы, например, биохимию и анализ мочи, заранее нужно сдавать?
— Перед тем как отправить к онкологу на консультацию, некоторые специалисты очень любят назначать огромное количество ненужных анализов. Тут и онкомаркеры, и общий и биохимический анализы крови. Но пациентке, например, у которой нет никаких воспалительных изменений, которую беспокоит только узелок в груди, до консультации с профильным специалистом делать этого не нужно. Для того чтобы выяснить состояние ткани молочной железы, важно — УЗИ, маммография или МРТ. А анализы нам тут ничем не помогут. Все анализы должны назначаться строго по показаниям и иметь определенный смысл.
«С 18 лет раз в год женщинам необходимо делать УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов»
— Как часто нужно ходить к профильным специалистам, чтобы не пропустить рак?
— Девушкам нужно раз в год ходить к гинекологу. Кроме того, начиная с 18 лет, тоже раз в год необходимо делать УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов — подмышечных, надключичный и подключичных. Многие говорят: «Зачем УЗИ, если меня посмотрел гинеколог?» В плотной ткани молочной железы при пальпации крайне сложно (порой невозможно) обнаружить патологические изменения. Увидев же результаты УЗИ, врач убедится: все в порядке, а если нет, направит к маммологу.
Маммолог уже смотрит, есть патологические или функциональные изменения, например, киста, уплотнение железистой ткани, фиброаденома (доброкачественное образование. — Прим. ред.). Если да, то назначает лечение, консультацию сопутствующего специалиста, например, гинеколога. При необходимости советует нормализовать режим труда, питания и отдыха, что в заболеваниях молочной железы тоже играет немаловажную роль. Затем пациентку приглашают на контрольный осмотр через три месяца. В случаях, когда, спустя это время, нет отрицательной динамики, женщине дают некоторые рекомендации и ждут на очередной визит через год. Если же врач наблюдает отрицательную динамику, то тактика лечения меняется: либо подбирается другая схема лечения, либо предлагается хирургическое лечение.
Бывает, в ходе разговора выясняется, что в роду женщины кто-то болел или болеет раком, и она переживает, как бы и ее это не затронуло. В таком случае врач может назначить дополнительные (экспертные) исследования. Например, для женщин с повышенной плотностью груди — МРТ. Все зависит от конкретной ситуации. Поэтому я и говорю, что нужно попасть к квалифицированному доктору, чтобы он не под копирку консультировал всех пациентов, а вник, разобрался, подобрал персональный подход.
— А как быть мужчинам, чтобы, например, не пропустить рак предстательной железы?
— Ходить к урологу. Хотя бы в 20−25 лет, когда начинается половая жизнь. А еще заниматься профилактикой воспалительных и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, избегать переохлаждений. Если возникают проблемы, их необходимо сразу решать с урологом, а не откладывать на потом, переводя процесс в хронический. Кроме того, мужчинам, как и женщинам, стоит выяснить наследственность: не болел ли кто-то из семьи раком предстательной железы.
Отмечу, что в среднем рак предстательной железы чаще всего диагностируется после 55 лет. После 40 лет можно сдать ПСА (ПСА — простатический специфический антиген. Он вырабатывается предстательной железой в организме мужчины. Если антиген повышен, то это может говорить о каких-то воспалительных процессах или раке. — Прим. ред.). Сейчас, кстати, онкологи мира спорят, действительно ли ПСА так хорош как метод скрининга предстательной железы.
Кроме того, порой, чтобы уточнить характер патологических изменений в предстательной железе, могут потребоваться дополнительные диагностические мероприятия — УЗИ, МРТ и биопсия предстательной железы. Но начинать в любом случае нужно с консультации онкоуролога.
— К урологу мужчинам нужно ходить раз в год?
— В зависимости от возраста и общего состояния здоровья человека рекомендации по частоте посещения могут различаться.
Обычно для первичного осмотра и консультации по вопросам профилактики и раннего выявления заболеваний мочеполовой системы начинать посещать уролога мужчинам рекомендуется с 18−20 лет. [Затем], если у вас нет никаких проблем с мочеполовой системой, можно посещать специалиста раз в год для профилактического осмотра. Однако решение о периодичности визитов должен принимать врач — индивидуально для каждого пациента. В случаях, когда появляются такие симптомы, как боли, дискомфорт, изменение цвета мочи или сексуальные проблемы, следует обратиться к урологу как можно скорее.
К сожалению, мужчины не очень внимательны к своему здоровью. Часто, даже когда у них появляются какие-то изменения, они стесняются об этом сказать. Это большая проблема, которая приводит к поздней диагностике. Обычно жена замечает, что с супругом что-то не так, сама записывает его к врачу и чуть ли не за руку ведет в кабинет.
— Давайте еще разберем, как следить за здоровьем, чтобы не пропустить рак кишечника.
— Колоректальный рак — это злокачественное новообразование, которое возникает в толстой или прямой кишке. В Беларуси тестирование на колоректальный рак проходит в рамках национальной программы скрининга рака, которую запустили в 2016 году. Согласно ей, мужчинам и женщинам от 50 до 69 лет рекомендуют проходить исследование каждые два года.
Для скрининга используют тест на окрашивание кала на скрытую кровь (FOBT). Сделать его можно в поликлиниках и медицинских центрах. Если результат теста окажется положительным, то пациенту рекомендуют провести дополнительное обследование, которое включает колоноскопию. Сейчас ее выполняют под внутривенной анестезией, то есть человек уснул, его посмотрели. Иногда во время процедуры есть возможность удалить какие-то «некрасивые» полипы (тканевые образования. — Прим. ред.), которые впоследствии могли бы переродиться в злокачественную опухоль.
Отмечу, что скрининг на колоректальный рак — важное средство для профилактики и раннего выявления этого заболевания. Если у вас есть риск такого рака, обсудите с врачом возможность пройти исследование и выберите наиболее подходящий для вас метод.
— А что с раком легких?
— Скрининг рака легкого в Беларуси проводят только среди людей, у которых высокий риск заболевания этим видом рака. Обычно этот риск связан с курением или с профессиональными факторами. Например, работа в условиях повышенной загрязненности воздуха.
Для скрининга рака легкого в Беларуси используют низкодозную компьютерную томография (КТ) грудной клетки. КТ-сканирование легких проходят люди в возрасте от 50 до 75 лет. Делать это им рекомендуют ежегодно в течение нескольких лет подряд.
— Бывают случаи, когда человек подозревает, что с ним что-то неладное, а врач говорит: «Да все нормально, не нужно вам больше никуда обращаться».
— Забота государства о вашем здоровье — это очень хорошо, но этого бывает недостаточно. Подберите в интернете медицинский центр и сходите на осмотр.
«Нельзя думать, что раз у меня в роду никто не болел, значит, я не заболею»
— Недавно читала, что в 2022-м число случаев онкозаболеваний выросло. Например, в Минской области рост первичной заболеваемости раком увеличился на 7 процентов в сравнении с 2021-м. С чем это связано?
— Да, где-то из-за все больших факторов риска (например, употребление табака и алкоголя, нездоровое питание, низкая физическая активность. — Прим. ред.), которые воздействуют на здоровье человека, количество онкозаболеваний увеличивается. Но в основном это число растет из-за лучшей диагностики и улучшений качества жизни людей. Раньше люди доживали лет до 50, сейчас до 70 [и старше], а с возрастом количество опухолей растет. Соответственно, чем больше продолжительность жизни и лучше методы диагностики, тем больше опухолей мы будем выявлять.
В то же время есть такой показатель, как отношение заболеваемости к смертности. Он улучшается. Например, в 2015 году он был равен 35,0 процентов (из ста заболевших умирает 35. — Прим. ред.), а в 2019-м 34,7 процента. В 2020-м в результате COVID-19 он подрос до 42,9 процента.
Проше говоря, несмотря на то, что случаев рака выявляется больше, число историй с положительным концом с каждым годом растет.
— Начало войны в Украине, протесты, репрессии, повлияли на количество онкозаболеваний?
— Сложно сказать, потому что финал этих событий мы сможем увидеть как будто еще нескоро. Каждый день мы наблюдаем все большую эскалацию. Оценить последствия сейчас, когда прошло совсем мало времени, сложно, но то, что они негативно отразятся на здоровье, а часто и на жизни людей, это бесспорный факт.
— Вы сказали, что всегда советуете своим пациентам выяснить свою наследственность. Зачем?
— Особенно это важно, если ваши родные болели в молодом возрасте. В этом случае можно задуматься, чтобы сдать генетический анализ или дополнительно обследовать тот орган, который привел родственника к болезни или смерти.
— Если у моего деда был рак кишечника, велика вероятность, что и у меня он будет?
— С каждым поколением вероятность все меньше. Например, доля наследственного рака молочной железы всего десять процентов. Остальное — это спорадический рак.
— Что это значит?
— Рак — это мультифакторное заболевание, то есть болезнь развивается под воздействием множества причин. Когда клетка мутируется, на нее оказывает влияние ряд физических, химических, биологических факторов (влияние образа жизни, окружающей среды, воздействие вредных агентов). Это все в комплексе приводит к тому, что клетка мутирует и начинает развиваться как патологическая. Нельзя думать, что раз у меня в роду никто не болел, значит, я не заболею. Да, вероятность заболеть у вас меньше, но помнить об онконастороженности необходимо.
«Для скрининга есть строго ограниченные показания»
— Вы уже затрагивали тему скрининга, но давайте снова к ней вернемся. Для начала, что такое скрининг?
— Это процесс сортировки. Представьте сито. Через него проходят люди, которые не имеют никакой симптоматики. Среди этих условно здоровых людей мы выявляем тех, у кого уже есть развившееся заболевание или какие-то предраковые состояния. Скрининг-тест никогда не бывает на сто процентов точным. Он никогда не дает определенности, а лишь указывает на вероятность риска искомого заболевания или его отсутствие.
Цель скрининга — выявить предопухолевые состояния и опухоли на ранних стадиях. Это позволяет минимизировать затраты на лечение и уменьшить показатели смертности. В итоге человек получает менее тяжелое лечение, быстрее восстанавливается и возвращается к нормальной жизни.
Считается, если в ходе скрининга на тысячу обследований у пяти пациентов выявляют проблемы со здоровьем, то скрининг был целесообразен. Если больше, то еще лучше.
— Скрининг для каких видов рака проводят в Беларуси?
— Предстательной железы, колоректального рака, рака молочной железы, легких и шейки матки. Это наиболее частые формы рака, поэтому для них придумали простые и эффективные методы скринига.
— Скрининг делают не всем, почему и кто его может пройти?
— Для скрининга есть строго ограниченные показания: для исследования отбирают группы с повышенными факторами риска. Например, рак молочной железы чаще встречается после 50 лет, поэтому на скрининг приглашают женщин старше 50. Или тот же колоректальный рак. Он встречается у мужчин и женщин после 60. Вот с 50 лет людей и зовут на скрининг.
— И в конце, куда нужно обратиться, чтобы записаться на скрининг?
— Если вы хотите поучаствовать в государственной программе скрининга, то начать стоит со своей поликлиники. Обратитесь к терапевту. Он должен подсказать, какие скрининговые программы сейчас проходят. Как вариант — позвонить на горячую линию Минздрава. Там вам дадут всю необходимую информацию. Или же посмотреть в интернете. Кроме того, можно пойти в частный центр и провериться, но за это уже нужно будет заплатить.
