Острые кишечные инфекции у детей: чем лечить и как выпаивать? Ответила инфекционист

У ребенка диарея, а врач не назначил серьезного лечения? Не спешите делать выводы. Сперва разберемся, что такое диарея и как она появляется, чем бактериальные кишечные инфекции отличаются от вирусных. А также в чем опасность обезвоживания и почему не нужны антибиотики. Подробнее созданному под эгидой Минздрава изданию «Здоровые люди» рассказала доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Наталья Галькевич.

Диарея у детей

Диареей считается жидкий или неоформленный стул, возникающий более трех раз в день (чаще, чем обычно).

Не является диареей частый, но оформленный стул, пастообразный стул у детей на грудном вскармливании (может быть после каждого кормления, т. е. 5−8 раз в сутки, в то время как на искусственном вскармливании 1−2 раза).

Возбудители инфекционной диареи

Ежегодно в мире треть случаев госпитализаций с диареей и 500 000 летальных исходов происходят по причине ротавируса. Почти все дети в развитых и развивающихся странах к возрасту 3−5 лет заражаются ротавирусом. Нередко поражает он и новорожденных, при этом часто болезнь бывает бессимптомной.

Наиболее остро переносят кишечные инфекции дети в возрасте 4−23 месяца (на этот период приходится частота клинических пиков).

Какие инфекции вызывают диарею:

• энтеровирус;
• вирус гриппа;
• коронавирус;
• цитомегаловирус;
• бокавирус;
• метапневмовирус;
• сальмонелла;
• кишечная палочка;
• золотистый стафилококк и др.

Следует учитывать, что инфицирование ребенка может быть вызвано несколькими возбудителями. Это нередко изменяет не только типичную клиническую картину инфекции, но и ее течение, и, как правило, становится причиной несвоевременной постановки диагноза.

Большинство инфекций желудочно-кишечного тракта проявляются диареей, часто сопровождаются рвотой, лихорадкой, вздутием живота или болью, а иногда и внекишечными проявлениями.

— Адекватный баланс жидкости в организме человека зависит от секреции (выделения) и реабсорбции (обратного всасывания) жидкости и электролитов в желудочно-кишечном тракте. Диарея возникает в том случае, если секреция жидкости в кишечнике превышает его абсорбционную способность, — рассказала Наталья Галькевич.

Первичным механизмом в развитии гастроэнтерита является повреждение ворсинчатого эпителия тонкой кишки, что приводит к расстройству пищеварения (мальабсорбции кишечного содержимого) и последующей осмотической диарее.

Связывание микробными токсинами специфических рецепторов энтероцитов и повышение концентрации ионов хлоридов в просвете кишки приводит к секреторной диарее. В основе секреторной диареи — повышенное выделение электролитов и воды в просвет кишечника. Оно возникает при воздействии на слизистую бактериальных или вирусных энтеротоксинов.

Инвазивная (слизисто-геморрагическая) диарея развивается при проникновении патогенных бактерий в слизистую подвздошной и толстой кишки. Бактерии быстро поглощаются клетками макрофагами, но не гибнут в них, а начинают размножаться.

Анализы при кишечной инфекции

Признак бактериальной инфекции — наличие примесей крови и слизи в стуле, вирусной — обильный водянистый стул.

Если же возбудителей несколько, то поставить диагноз сложнее, т. к. клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом. К сожалению, по этой причине отмечается неоправданно частое назначение врачами антибиотиков.

У детей младшего возраста для подтверждения бактериальной причины заболевания используют бактериологические методы исследования (посевы кала, крови, рвотных масс), а также серологические (выявление в динамике уровня специфических антител к бактериям).

Как отмечает эксперт, стандартом при подозрении на кишечную инфекцию бактериального происхождения является мазок из прямой кишки на дизентерийную группу и сальмонеллы. Так, бактериологический посев определяет рост патогенных или условно-патогенных микроорганизмов.

Кроме того, бактериологическому исследованию подлежат рвотные массы, кровь, моча, при необходимости ликвор.

Госпитализация детей с кишечной инфекцией

Ребенка нужно везти в больницу, если у него:

• тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
• гиповолемический шок (состояние, вызванное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови);
• гемоколит (кровянистое воспаление толстого кишечника) или примесь крови в стуле;
• наличие патологических неврологических симптомов (заторможенность, судороги);
• упорная рвота, мешающая выпаивать ребенка;
• подозрение на наличие хирургической патологии;
• неэффективность отпаивания и ухудшение состояния, несмотря на принимаемые меры;
• а также в случае, если родители ребенка не могут обеспечить адекватный уход за больным дома либо по эпидемическим показаниям (закрытые детские коллективы, многодетные семьи, проживание в общежитии).

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее

ВОЗ рекомендует применение антибактериальных препаратов в следующих случаях:

• тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит);
• дети в возрасте до 3 месяцев;
• дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией (отсутствием селезенки), хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;
• холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Важно: антибиотики показаны только в случае инвазивной (кровянистой) или смешанной диареи. При водянистой диарее антибиотики не нужны!

Обезвоживание при диарее

Чтобы определить степень обезвоживания, врач должен оценить острую потерю веса пациента.

I степень — потеря до 5% массы тела, что составля­ет до 50 мл/кг жидкости;

II степень — потеря 6−9% массы тела (60−100 мл/кг);

III степень — потеря 10% и более массы тела (110−150 мл/кг);

Несовместимое с жизнью обезвоживание — потеря массы тела более 15−20%.

К сожалению, часто истинный вес ребенка до наступления болезни неизвестен, поэтому оценка степени дегидрата­ции производится на основании клинических данных. Важно сделать это своевременно.

Группы риска развития обезвоживания у детей:

• в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
• с исходно низким весом при рождении;
• с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов);
• с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
• когда невозможно провести оральную регидратацию (выпаивание);
• прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
• с признаками гипотрофии (хронического расстройства питания).

Общие симптомы обезвоживания:

• повышение температуры;
• озноб;
• спазмы и боль в животе;
• тошнота, рвота;
• слабость;
• плохой аппетит;
• на языке появляется налет, сам язык суховат.

Наиболее характерным признаком вирусной диареи является расстройство стула. Частота дефекаций до 10−15 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые, желтого или желто-зеленоватого цвета, пенистые, с резким неприятным (нередко кислым) запахом. Примесей слизи и крови в кале нет. Стул может содержать непереваренную клетчатку, зерна крахмала, неизмененные мышечные волокна. Пальпация живота обнаруживает урчание.

Заболевание протекает циклично. Инкубационный период длится от 15 часов до 3 суток, при ротавирусной инфекции может быть до 7 дней.

Температура повышается в первые 2−3 дня. Длительность диареи обычно не превышает 3−6 дней. Общая продолжительность болезни — около 7−10 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение.

Лечение инфекционной диареи у детей

Регидратационные растворы борются с обезвоживанием, но не устраняют саму причину заболевания.

С позиций доказательной медицины применение энтеросорбентов признано единственным методом терапии вирусных ОКИ.

В клинической практике применяются следующие энтеросорбенты:

• производные смектита (смектит, смектосорб);
• производные карбона (активированный уголь);
• производные лигнина (фильтрум, полифепан) и др.

Появились на фармрынке Беларуси и препараты, защищающие слизистую кишечника от проникновения вирусов, бактерий и токсинов, образуя на ее поверхности тонкую защитную пленку — биобарьер, нормализующий физиологические функции кишечной стенки — желатина таннат. Препарат восстанавливает разрушенные межклеточные соединения, образует пленку на поверхности кишечника, которая препятствует проникновению токсинов и прекращает потерю жидкости. Рекомендуется к использованию с момента появления первых симптомов рвоты или диареи.

Главное — правильно бороться с обезвоживанием, вовремя обратиться к врачу и выполнять все рекомендации.

Но самое важное — предупредить заражение кишечными микробами. Для это следует придерживаться простых правил: мыть руки и использовать чистую воду (кипяченую или бутилированную, так как ротавирусы, например, могут выживать в хлорированной водопроводной воде в течение 2-х месяцев).

Как выпаивать детей при поносе и рвоте

При острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой, выпаивать детей нужно обязательно. И именно тем раствором, который назначил врач, т. к. только доктор может адекватно оценить уровень и тип обезвоживания, а значит, и состав растворов в каждом случае разный.

Важно: использовать солевые растворы домашнего приготовления опасно, т. к. неправильное их приготовление может привести к гипернатриемии (повышению уровня натрия в сыворотке крови более 145−150 ммоль/л), что ведет к развитию отека мозга.

Рассчитанным количеством жидкости на 1 час регидратации выпаивают ребенка по 1−2 чайной ложки каждые 5−10 мин. В случае рвоты после небольшой паузы (5−10 мин.) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится.

Эффективность выпаивания оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

При невозможности проведения оральной регидратации необходимо вводить жидкость энтерально через назогастральный зонд в медицинском учреждении.

При неправильном проведении оральной и энтеральной регидратации могут возникать:

• рвота — при слишком быстром введении жидкости: в этом случае пероральную или энтеральную регидратацию временно прекращают;
• отеки — при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды.

— Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания невозможна без использования бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!). Целесообразно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение солевых и бессолевых растворов должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при выраженной рвоте, 1:2 — при длительной лихорадке. Содержание сахара в чае, компоте не должно быть выше 2%, т. е. 1 чайная ложка сахара без верха на 1 стакан жидкости, — рассказала Наталья Галькевич.