Киевлянка Валерия Бирман получает вторую медицинскую специальность — психиатра — в Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика. Параллельно она работает врачом-ординатором в психиатрической больнице имени Павлова, где помогает бойцам ВСУ справиться с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). На примере своих пациентов (все имена изменены) Валерия рассказала The Insider, как война действует на человеческую психику, что врачи могут этому противопоставить и как сами врачи-психиатры переживают происходящее.
«В каждом сне пытается доползти до какого-нибудь куста»
На дороге они попали в засаду. Сережа долго искал укрытие, полз мимо тел однополчан, оторванных рук и ног. Теперь он не может есть мяса. Соседей по палате раздражает, что у него из телефона постоянно играет музыка. Но по-другому Сережа просто не может уснуть. А во сне раз за разом пытается доползти до какого-нибудь куста, какого-нибудь дерева на обочине той дороги.
Это один из самых тяжелых наших пациентов. У него нет семьи, нет любимого человека. Хочется найти рычаг, за который можно было бы потянуть, но рычага в случае с Сережей просто нет. Он хочет на войну. Считает, что в больнице только тратит зря время. Пока товарищи воюют, он здесь какие-то таблетки пьет.
А бывает, что у Сережи опускаются руки и он мне говорит: «Лучше бы я пошел на войну, умер там, и все». И эти фазы активности и пассивности сменяют друг друга. Мы уже сказали его командиру, что, если за месяц ничего не сумеем сделать, придется оставить Сережу в больнице на долгое лечение. Может быть, навсегда.
Командир его к нам и направил. Бывает, боец говорит офицеру: «Мне нужно срочно к врачу, потому что в голове происходит что-то не то». Командиры у нас достаточно молодые и понимающие. Они не скажут: «Ты это все выдумал, иди воевать». К солдату прислушиваются и отправляют на обследование к нам.
И самая первая наша задача — поднять всю ту грязь, которая от нас спрятана. Человеку это неприятно, он может стать буйным, агрессивным, просто невменяемым. Многим даже приходится успокоительное колоть. Они потом приходят в себя и говорят: «Я помню момент укола и очень извиняюсь». Мы отвечаем: «Тебе не надо извиняться. Мы просто дали тебе возможность отдохнуть и забыться, чтобы ты ничего не наделал». Тут одно слово или неосторожное действие может спровоцировать агрессию. Например, бойцы патологически боятся телефона в кармане. Боятся, что мы начнем записывать разговор. У них четкая установка: хранить военную тайну и не рассказывать гражданам о ходе операций. Так что я просто отдаю им свой телефон в начале разговора. Они могут им поклацать, понять, что диктофон выключен, и становятся более расслабленными.
Потом начинается психотерапия — самый большой пласт работы. Твоя задача постоянно разговаривать с человеком, показать, что ты друг. Ведь многие боятся самого слова «психиатр». И когда к ним приходит классический, как с картинки, доктор в белом халате, они не могут перед ним раскрыться. А мы выстраиваем отношения равенства. Общаемся с каждым пациентом как с другом. Конечно, это немножко лицемерно выглядит, но позволяет работать.
Сначала ты просто разговариваешь, потом начинаешь дружескую лекцию. Объясняешь человеку, что у него такое и как это можно залечить. Например, довольно частый случай — бойцу снятся погибшие сослуживцы, которые говорят ему: вот ты жив, а мы нет. Он себя корит. А мы объясняем, что это мозг его придумал, что сослуживцы его не зовут. Положительная динамика проявляется примерно у 60% наших пациентов.
Воображаемый Саша
Сашин папа был милиционером в 1990-е. Он часто брал сына с собой и показывал, что, если преступника бить по пальцам дубинкой, он становится более послушным. То есть в детстве ему заложили, что физическое насилие — нормальный метод. И сына отец воспитывал примерно так же. Папу он боится. Когда тот приезжает в больницу его навестить и идет по коридору, у Саши буквально начинается истерика. Максимально расширяются зрачки, человек группируется, плечи расправлены, руки по швам, кулаки сжаты. У Саши, который и без того ранен войной, еще и этот триггер в виде отца срабатывает.
ПТСР имеет такое противное свойство, что усугубляет старые травмы. Это как искусственный интеллект, который выискивает в человеке слабые места и давит на них. Еще в детстве у Саши выработался воображаемый друг. Тоже Саша, но злой и способный постоять за себя. На войне люди разные. На передовой, если ты медлишь, тебе могут сказать это довольно грубо, с добавлением всякой нецензурной лексики. Это обижает, и просыпается этот злой Саша.
В один из таких моментов мой пациент попросил командира забрать у него оружие. Он потом вспоминал: «Я чувствовал себя никчемным, и тогда проснулся злой Саша, который сказал: надо быть смелее, надо просто пойти и набить морду этому командиру».
Саша совсем не жестокий. Он инфантильный и не умеет общаться с женщинами. Поэтому нам с ним поначалу было сложно разговаривать. А с другой стороны, он и врача боится. Так что приходилось навещать его не в халате, а в обычной одежде. В результате мы с Сашей подружились.
Наш больничный комплекс расположен в лесу, у нас тихо. И, пожив здесь, Саша немного успокоился. С разрешения начмеда мы можем водить больных за пределы больницы, если им это полезно. Как-то мы с Сашей поехали в город в музей. Там ему понравилось, но, чтобы попасть в музей, надо было ехать в центр Киева на маршрутке. Там было шумно, полно людей, и он сжимал мне руку так, что, казалось, вот-вот сломает. А в какой-то момент Саша увидел разрушенное здание, которые сейчас в центре Киева, к сожалению, есть. Мозг ему сразу сказал: мы это видели, здесь небезопасно. Он заставил меня пригнуться и начал уводить оттуда.
В первые дни, когда Саша к нам поступил, он хотел стать спецназовцем. Потому что спецназовцы — это круто. А теперь мечтает быть программистом. Он ходит в библиотеку, читает книжки по истории.
На войну больше не хочет. Сейчас командир прислал запрос, чтобы вернуть Сашу на фронт. Увы, он там либо умрет, либо вернется после войны совершенно нездоровым человеком. Все лечение пойдет насмарку.
Обнуление как защитная реакция
Костя начал забывать своих сослуживцев. Бойцы жаловались, что он смотрит не на них, а сквозь них. Механически он помнит, что делать, но людей не узнает. Его мозг постоянно пытается вернуть его в период, когда все еще было нормально, спокойно — когда война уже началась, но Костя еще не попал на передовую. Однажды он сказал командиру: «Чувак, а кто ты вообще такой?» Тот сперва разозлился, а потом обратился к нам.
Иногда и у нас во время общения Костя вдруг оглядывает палату и спрашивает: «Во-первых, кто вы, во-вторых, где я?» В какой-то момент таблетки сделали свое дело. И мы объяснили Косте, что он в психиатрической клинике, до этого говорили, что он в санатории, чтобы не нервировать. Он уже примерно понимает, какой сейчас месяц. Мозг немного отдохнул и вернулся к нормальному течению событий. Важно теперь, чтобы Костя снова не обнулился.
Кстати, у него вся родня в России. Они с женой приехали в Украину в нулевых. Была хорошая работа, потом он открыл свое дело. Когда началось вторжение, Костя отдал машину в помощь ВСУ, а сам пошел на фронт. Я спрашивала, общается ли он с родственниками в России. Он отвечает, что пытался поначалу открыть им глаза на то, что происходит, но это было бесполезно.
Сейчас многие у нас в стране ненавидят русских. Но самое интересное, что у тех, кто лежит в моем отделении, этой ненависти вообще нет. Они понимают, что то, что делает противник, это плохо. Но им некогда ненавидеть, им надо защитить свой дом. Боец понимает, что есть противник, который тоже воюет, что его надо обхитрить и победить.
Нет этой ненависти ко всем русским даже у другого нашего пациента, Пети, который испытал жестокость на себе. Парень этот — ветеран АТО, в начале войны попал в оккупацию. Противники специально искали бывших военных или связанных с военными, пытали. Петя попал в такую пыточную. Там его страшно били, все ребра сломаны. Но он сумел выбраться из плена и сразу же отправился в военкомат. Там он сказал, что никуда не уйдет, пока его не отправят на войну. Уже с фронта, с передовой у Пети было увольнение на неделю. Он следит за собой, поэтому пошел на обследование к врачу и там среди прочего признался, что видит какие-то изменения в психике. Например, сорвался недавно на жену. Врач связался с нами, мы обследовали Петю и увидели абсолютно явное ПТСР. Позвонили командиру и сказали: он не вернется сейчас, его надо лечить. Он у нас уже месяц. Он мается, что ему нечего делать, и рвется обратно на войну. У Пети нет прямых показаний, чтобы туда не ехать. И он все еще является эффективной боевой единицей. А еще у него есть вполне мирная мотивация: после победы он хочет возродить бизнес, которым занимался до войны.
Альтернатива
Был один военный, который воевал в Афганистане, потом в Чечне на стороне Ичкерии. И даже в мирное время постоянно сидел с такими же, как он, на военных форумах. Он всегда в боевой готовности, буквально живет войной. К нам попал, потому что в блиндаже была заварушка, бойцы толкались в шутку, как маленькие братья иногда пихаются. А у него планка упала, он решил, что это чужие напали, и начал месить всех подряд. У нас он филонил, принимал таблетки через раз. У нас не такое отделение, где мы можем лечить принудительно. Сам он говорил, что лечить его и не нужно, что он должен скорее вернуться на фронт, помогать, защищать. Так что его забрали в часть. Там он, по крайней мере, может принести пользу. А вот после войны он будет, скорее всего, сидеть у нас в психиатрическом отделении, потому что в действительности он опасен для общества.
Примерно половина бойцов хочет вернуться на фронт. Они опытные военные и считают, что нужны там. В армии сейчас в основном состоявшиеся люди, у них жены, дети. И все хотят увидеть, как дочка в школу пойдет. Но при этом хочется и чтобы дочка назвала тебя героем. Отсюда диссонанс. Многим из тех, кто хочет вернуться, мы советуем этого не делать. Психика у них просто не выдержит, и мы получим потом больных членов общества. Тут очень важно все это честно объяснить. Поэтому мы говорим: если ты хочешь вернуться, не готов расставаться с военным делом, то занимайся волонтерством. И тут у них, прямо как у маленьких мальчиков, загораются глаза! Один из наших пациентов, Славик, теперь возит своим сослуживцам то, что им нужно. Носки какие-то, термобелье. Он с ними общается, они его помнят, радостно встречают. Он доволен. Мы это знаем, потому что после выписки должны наблюдать за человеком еще два года. Только потом он отправляется в свободное плавание. Любому ПТСР-щику надо объяснить, что наше лечение кончится, а дальше ему придется работать самому. Тут, конечно, велика роль семьи.
К нам часто ходят жены, сестры, матери. Спрашивают, как общаться с бойцами, чтобы не вернулись их неприятные воспоминания. Мы советуем: вспомните, как начинали встречаться, первые свидания, интерес друг к другу. Жены к нашим бойцам и в больницу приезжают. Из-за обстрелов в городе перебои с электричеством, во всяких не очень важных помещениях часто нет света. И надо видеть эти романтические посиделки парочек в нашей столовой при свечах.
Если наблюдаем положительную динамику пациента, можем отпустить его домой, где, как говорится, и стены лечат. Жены нам потом говорят, что у них начинается теперь совершенно другая семейная жизнь. У людей возрождается интерес друг к другу. Не буду поднимать сексуальную тему, хотя на нее лечение тоже положительно влияет.
Женам и девушкам бойцов могу посоветовать одно: не надо их ни о чем расспрашивать. Военному трудно рассказывать, а гражданскому — слушать. Он приехал отдохнуть, насытиться эмоциями, впечатлениями. Просто живите жизнью, которой вы старались жить раньше. Если вы семейная пара, то в какой-то момент лучше отдать детей бабушке и сходить в кафе. Потом с ребенком поиграть. Просто ставьте себе целью учиться отдыхать.
Положительная мотивация
Очень важно, чтобы у человека было ради чего жить. Мы обследовали Диму, который после российского отступления вернулся в свой город и увидел, что его дома нет. Вся родня, к счастью, успела выехать, но от дома только кусок забора остался. Дима в детстве вырезал по дереву. И когда увидел на развалинах обломки своих поделок, просто разрыдался. Умом он понимал, что это война, что многие дома разрушены, но тут не выдержал. Зато это его смотивировало. Теперь Дима хочет поскорее все закончить и отстроить свой дом. Я, говорит, до невозможности люблю это место. Человек сам знает, как себя лечить.
Собственно, Диму к нам никто не направлял. Он приезжал навестить товарища, которого я тоже лечила. Мы с товарищем вышли на улицу его встретить. По дороге проехала большая машина, зашумела, и этот военный раз — и сгруппировался. Я поняла: вот еще один. Связались с его командиром и сказали, что берем бойца на обследование. К счастью, мы у него никаких патологий не нашли. А вообще такая реакция на шум, как у Димы, — обычное дело. Основное проявление ПТСР — тревожность, разного рода тревожные состояния. Взрывы, которые они слышат на поле боя, откликаются потом тем, что обычный городской шум заставляет людей группироваться, даже ложиться на землю. В Киеве сейчас много военных в отпусках, и их зачастую сразу видно именно по этой реакции.
Впрочем, и у гражданских такое бывает. Во всей Украине сейчас, наверное, нет такого человека, который не знал бы, что такое взрывы и бомбежки. Поэтому за все время работы в клинике я ни разу не сталкивалась с реакцией, которую мы знаем по ветеранам прежних войн, не видела презрения к гражданским, «которых там не было». Ведь у нас вся страна воюет.
С самого начала все украинское государство начало шевелиться, как большой муравейник, и что-то собирать военным. В магазинах стоят коробки для ВСУ. Люди покупают колбасу, консервы, шоколад. Каждый пытается чем-нибудь помочь армии. Военные это понимают и отвечают благодарностью. Да, бывает, ребята расстраиваются, что там война, а тут люди спокойно ходят в кафе. Я на это обычно отвечаю так: да, конечно, а давай в кафе сходим. И мы действительно идем, и я объясняю, что людям надо как-то отдыхать, что у всех моральная и информационная перегрузка, надо где-то брать положительные эмоции.
Психиатры обращаются к психиатру
Мой близкий друг сидел в оккупации в районе Бучи и Ирпеня, у него там дом. В доме не было воды, не на чем было готовить, нечего пить. Он шел за водой, а российские военные его раз за разом не пускали. Теперь он живет в Киеве, ходит на работу, но дома держит большой запас воды в баклажках, потому что боится, что у него не будет воды. Так проявляется его ПТСР.
Многие врачи тоже покалечены, и после войны им будет очень тяжело. Людям приходится работать в такой обстановке, которая в мирное время и не снилась. Например, моя подруга анестезиолог-реаниматолог, говорит, что сейчас просто труба. Ты плаваешь в луже крови, гноя и жижи. Нужно все, нужно сразу.
Моя первая медицинская специальность — судмедэксперт. И в начале войны я все еще работала по ней. Казалось бы, когда ты постоянно видишь насильственную смерть, это закаляет, делает тебя грубее. У нас свой циничный юмор. Например, когда надо собрать из частей тело человека, это называется «играть в тетрис». Но даже такой опыт не защищает от того, что мы сейчас увидели. У меня на глазах взрослые дядьки, опытные судмедэксперты плакали, когда им надо было вскрывать тела детей после Бучи и Ирпеня.
Деоккупированная территория напоминает Мурманск в 1945 году — я в свое время очень интересовалась историей Второй мировой и читала как раз про Мурманск, который Гитлер хотел полностью уничтожить. Идешь по улице и видишь торчащую из развалин маленькую ручку. Заходишь в дом и находишь там ребенка и маму, которая пыталась закрыть его собой. Оба мертвые.
Мы вроде бы были к этому готовы. Хотя нет, что я вру, мы не были к этому готовы. Никто не верил, что может быть такое зверство в XXI веке! Видишь беременную женщину у себя на столе, которая вот-вот уже должна была родить. Или старика, которого застрелили на улице. И думаешь: ну он же просто шел за хлебом или за водой. Ну как же, ну как, за что его убили?
После этого я тоже обращалась за помощью к психиатру, своей коллеге. Обошлось без медикаментов, но мы все это проработали. Всех нас сейчас ломает, потому что обычное бытие нарушено войной, причем безвозвратно нарушено.
Поэтому очень хорошо, что я пошла учиться на психиатра. Сейчас это будет очень нужная профессия. Мы можем вылечить людей и помочь построить после войны здоровое общество.